通体暗褐色、表面湿滑的虫子，被从气管里夹出来的时候，仍在不停地蠕动。
这是一条整整 8 厘米长的活体蚂蟥，在过去一段时间里，它牢牢吸附在一位 8 岁儿童的气管中，几乎堵塞了整个气道。
而不到半年前，同样在这名男孩鼻腔中，还曾取出过另外一条……
「不明原因肺炎」十余天，镜下惊现活蚂蟥
不久前，云南临沧市人民医院儿科，接诊到了一位「不明原因肺炎」的 8 岁患儿。
这是一个留守儿童。父母常年在外打工，日常由爷爷照看。十余天前，孩子开始出现反复咳嗽的症状，并前往当地县级医院就诊。
起初，医生们考虑患儿是「不明原因肺炎」，并住院进行了抗感染治疗数日，情况却一直未见好转，患儿还开始咳出淡红色的血痰。县医院建议转诊至上级医院进一步明确诊断。
接诊到这名患儿的，是云南临沧市人民医院儿科李亚莉主任。
面对一个 8 岁患儿、反复咳嗽十余天伴痰中带血、外院抗感染治疗效果不佳的临床表现，常规的鉴别诊断思路并不少。
丁香园整理
「在云南，我们也需要重点考虑肺结核」儿科副主任张学祖医生介绍，云南是结核病相对高发区，儿童结核并不罕见，咳嗽伴咯血是典型表现之一。
「其次，由于患儿是留守儿童，生活照护条件有限，鼻出血后血液倒流引发的继发性咳血也需要排除。此外，支气管扩张、气道异物等也在鉴别范围之内，但根据我们当地的诊疗经验，这些情况相对要少见。」
入院后，医生为患儿做了一系列常规检查。但血常规、炎症指标、凝血功能均没有明显异常。胸部 CT 也没有发现双肺存在炎症表现。
进一步问诊得知，半年前，孩子曾从鼻腔中取出过一条蚂蟥。
「在当时我们也并没有多想，毕竟蚂蟥寄生在气管里的情况实在是太罕见了。」张学祖医生说。
治疗效果持续不佳，常规检查又无法解释症状来源，再加上痰中带血反复出现，团队决定为患儿进行支气管镜检查。
《中国儿科可弯曲支气管镜术指南（2018 年版）》指出，对于反复或持续喘息、不明原因的慢性咳嗽、不明原因的咯血或痰中带血、怀疑气道异物等情况，支气管镜检查术是明确诊断的重要手段。
在完善各项检查和谈话后，麻醉科主任医师尹卫国为患儿进行全麻，张学祖医生操作着气管镜，缓缓经鼻腔进入，正要通过声门。
就在这时，一条巨大的活体异物赫然出现在屏幕上方。
图源：治疗团队提供
这条异物堵在声门下、环状软骨附近，紧紧吸附在气管黏膜上，随着患儿的呼吸一上一下蠕动，呼气时几乎堵塞整个气道。
一条活着的蚂蟥！
操作的张学祖医生和李冰娆护士立刻决定退出镜子暂停检查。
发现活体异物的瞬间，这场原本的诊断性检查就需要重新评估。蚂蟥肯定要取，但什么时候取？什么方法取？如果现在就取，原先的麻醉方案、器械准备和应急预案也需要重新来过。
儿科立即联合麻醉科、医务科进行紧急讨论。最终决定，避免二次麻醉，趁着患儿目前仍在全麻状态，直接把蚂蟥取出来。
虫体长达 8cm，该如何取出？
「麻醉下取出活体异物，我们最大的担心是过声门。」麻醉科主治医师董杰这样说。
儿童气道最狭窄的部位在环状软骨处，而这条蚂蟥恰恰就位于声门下方。异物在经过声门向外拖拽的过程中，极容易刺激声门反射性关闭，甚至出现喉痉挛。
为了尽量避免这种风险，麻醉科尹卫国主任决定采用七氟烷-瑞马唑伦-舒芬太尼静吸入复合麻醉方案。
其中，七氟烷本身具有一定的支气管扩张作用，有助于降低气道痉挛风险。增加利多卡因用量，在咽喉部、声门两侧喷洒进行充分的表面麻醉。
同时，也做好了充足的应急预案。一旦发生喉痉挛等呼吸道梗阻时，采取加深麻醉，解痉，气管插管或环甲膜穿刺，甚至气管切开。
不仅如此，由于蚂蟥是活物，两个吸盘吸附于黏膜表面，强行拉扯可能导致黏膜撕裂和黏膜下出血。
此前就有病例报道，一例 15 岁女性患者，蚂蟥位于右下叶前内基底段支气管，医生试图用活检钳取出时，虫体发生断裂，吸盘仍然附着在支气管黏膜上，最终不得不使用网篮才将残留部分取出。
图源：治疗团队提供
更极端的情况，虫体受到刺激后，可能向气管深部逃窜，进入更细的支气管分支，届时取出难度将大幅增加。
张学祖医生提到，也有文献介绍，有相似病例最后通过冷冻探针冻取，其优势在于可以将蚂蟥冻结后整体取出，避免因钳夹导致虫体断裂或吸盘残留。
「但我们确实没有这样的设备，当下时间也非常紧迫。既然孩子已经在麻醉下，先尽量取出才是最关键的。」张学祖医生说。
操作开始。医生先向蚂蟥局部喷洒利多卡因进行麻醉，再喷洒了 10% 浓氯化钠溶液——高渗盐水可以刺激蚂蟥的体表渗透压平衡，促使其松开吸盘。
随后，用异物钳钳夹蚂蟥，一点一点取出。在通过声门时，团队在声门外侧又追加了浓氯化钠喷洒，反复操作。
幸运的是，这条蚂蟥的吸盘吸附力并没有预想中那么强。异物钳最终成功将虫体完整取出，没有断裂，没有残留。
取出后，这条长达 8 厘米的虫子，仍然在不停蠕动。
图源：治疗团队提供
术后，患儿恢复顺利，咳嗽、咯血等症状消失，生命体征平稳，随后出院。
根据病史，患儿半年前从鼻腔取出一条，现在从气管取出一条。同时，患儿平时有饮用生水的习惯。到底是两次不同的饮水暴露后分别感染？还是半年前那次暴露中，蚂蟥在鼻咽部留下了虫卵或幼虫，之后逐渐迁移下行至气管？
「如果蚂蟥在气管内寄生了整整半年，患儿的炎症指标和肺部 CT 应该不会完全正常。可能是虫卵近期掉下去了，也可能是两次独立暴露，不能完全确定。」
目前，在已有的气道蚂蟥寄生病例报告中，虫体长度通常在 4～5cm 之间。2024 年 10 月，云南省肿瘤医院同样报告了一例 8cm 的气管蚂蟥，蚂蟥位于声门下气管后壁，CT 上最初被误诊为气管内肿瘤。
云南省肿瘤医院病例报告图片（图源：参考资料 4）
致谢：本文经临沧市人民医院儿科副主任 张学祖、麻醉科主治医师 董杰 专业审核
策划：z_popeye｜监制：islay
题图来源：临沧市人民医院儿科提供
参考资料：
[1]中华医学会儿科学分会呼吸学组儿科支气管镜协作组. 中国儿科可弯曲支气管镜术指南（2018年版）. 中华实用儿科临床杂志, 2018, 33(13): 983-989.
[2]Moslehi MA, Imanieh MH, Adib A. Bronchial Leech Infestation in a 15-Year-Old Female. Case Reports in Pediatrics, 2016, 2016: 2372686.
[3]Li et al. Bronchoscopic removal of a leech from the trachea by cryotherapy. The Clinical Respiratory Journal, 2022.
[4]Airway leech infestation masquerading as a tumor: a rare case report. PMC, PMC12206761.
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